Format for Patient Complaint Register

Patient Complaint Register
Attention: A complaint can be filed by the patiennt, their guardian or attendant or any other person who is attempting to reconcile a grievance against the services provided by Hospital. Any person who files such a complaint or grievance under false pretenses may be subject to criminal or civil action as the law may allow.Feedback to your complaint will be given to you via e-mail or telephone within a week. ध्यान दें: अस्पताल द्वारा प्रदान की जाने वाली सेवाओं के खिलाफ रोगी / उनके अभिभावक / परिजन या किसी अन्य व्यक्ति (जो शिकायत दर्ज करने का प्रयास कर रहा है) द्वारा शिकायत दर्ज की जा सकती है। कोई भी व्यक्ति जो झूठी शिकायत  दर्ज करता है, उसके खिलाफ करवाई की जा सकती है। आपकी शिकायत पर प्रतिक्रिया आपको एक सप्ताह के भीतर ई-मेल या टेलीफोन के माध्यम से दी जाएगी।
Please fill the form clearly फॉर्म को स्पष्ट शब्दों में भरें
Name of the Complainant (Optional) शिकायतकर्ता का नाम (वैकल्पिक)	Relation with Patient (Optional) रोगी के साथ संबंध (वैकल्पिक)
Age/Gender उम्र/लिंग	Date of writing the complaint शिकायत लिखने की तारीख
Address: पता:
Contact no. संपर्क नंबर	E-mail ID ईमेल आईडी
Department concerned with your care आपकी देखभाल से संबंधित विभाग
Names of those involved in your complaint आपकी शिकायत में शामिल लोगों के नाम
Name of the person (S) you reported the incident to (If any) जिस व्यक्ति को आपने घटना की सूचना दी है उसका नाम (अगर कोई है)
Describe your complaint अपनी शिकायत का वर्णन करें
Describe the action you would like to be taken to solve your problem अपनी समस्या का समाधान करने के लिए आप जो करवाई चाहते हैं उसका वर्णन करें
Complaint register checked By Manager Operations Signature Date/Time
Action Taken & Feedback Sent on